맘모톰 수술했는데 실손보험 청구가 안 된다면요? 같은 시술인데도 ‘세대’에 따라 보장 여부가 갈립니다.
스레드에서 “맘모톰 실비 보장되나요?”라는 글을 보고 들어오셨다면, 이미 불안하신 상태일 가능성이 큽니다. 병원에서는 가능하다고 하고, 보험사에서는 심사 후 결정이라고 하고… 도대체 누구 말을 믿어야 할지 헷갈리죠. 저도 실제 상담을 하다 보면 가장 많이 듣는 질문이 바로 이겁니다. 특히 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손보험에 따라 결과가 완전히 달라질 수 있기 때문에 더 복잡합니다. 오늘은 감정적인 이야기 말고, 팩트 기반으로 정리해 드리겠습니다. 그리고 글을 다 읽고 나면, 설계사에게 무엇을 질문해야 하는지도 명확해질 겁니다.
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맘모톰 수술, 정확히 어떤 시술인가?
맘모톰은 유방의 혹을 절개 없이 제거하는 조직절제술입니다. 흔히 “유방 혹 제거 수술”이라고 부르지만, 보험에서는 단순 미용 목적이냐, 치료 목적이냐에 따라 완전히 다르게 봅니다.
핵심은 이겁니다. 의학적으로 치료 목적이 인정되느냐 입니다. 단순 섬유선종 추적관찰 중 제거인지, 암 의심 소견인지, 통증·출혈이 있었는지 등 진단 코드와 의사 소견이 매우 중요합니다.
맘모톰 실비 보장은 ‘수술 여부’가 아니라 ‘치료 필요성’이 기준입니다.
실손보험 세대별 보장 기준 차이
| 세대 | 가입 시기 | 맘모톰 보장 특징 |
|---|---|---|
| 1세대 | ~2009년 9월 | 보장 범위 넓음, 자기부담금 낮음 |
| 2·3세대 | 2010~2021년 | 급여·비급여 구분, 일부 제한 |
| 4세대 | 2021년 7월 이후 | 비급여 자기부담 30% 이상, 보험료 할증 구조 |
특히 4세대 실손보험은 비급여 치료가 많을수록 다음 해 보험료가 할증될 수 있습니다. 맘모톰이 비급여 처리되면 부담이 커질 수 있죠.
맘모톰 실비 청구 가능 조건
- 조직검사 결과가 치료 목적임이 명확할 것
- 의사 소견서에 제거 필요성 명시
- 미용 목적이 아님이 확인될 것
설계사에게 반드시 물어봐야 할 질문
상담 전에 아래 질문을 그대로 던져보세요.
- 제 실손보험 세대는 정확히 무엇인가요?
- 맘모톰이 비급여 처리될 경우 자기부담금은 얼마인가요?
- 청구 후 보험료 할증 가능성은 있나요?
- 과거 유사 사례 지급 여부는?
실제 분쟁 사례와 거절 사유
| 거절 사유 | 설명 |
|---|---|
| 미용 목적 판단 | 의사 소견 부족 |
| 단순 예방 제거 | 치료 필요성 불인정 |
1:1 상담 전 체크리스트
- 보험 증권 준비
- 진단서·조직검사 결과지 확보
- 치료 목적 명확히 확인
맘모톰 실비 보장은 단순한 예·아니오 문제가 아닙니다. 실손보험 세대, 진단 코드, 치료 목적 여부에 따라 결과가 달라집니다. 댓글 상담으로는 한계가 있습니다. 정확한 판단을 위해서는 증권과 진단서를 함께 봐야 합니다.
1:1로 정확히 확인하고 싶다면 오픈채팅으로 문의 주세요. 세대 확인부터 청구 전략까지 구체적으로 안내해 드립니다.
